Questionario adulti

Nome

Cognome

Data di nascita

Occupazione

Telefono

Informazioni generali

È stato/a inviato/a?SìNo

Chi possiamo ringraziare per questo invio?

Anamnesi medica

Medico

Ultimo esame

Motivo della visita

Risultati e consigli

Farmaci in uso (incluso vitamine e supplementi)

Informazioni alimentari

L'alimentazione attuale è

EccellenteBuonaSufficienteScarsa

In famiglia ci sono casi di:

DiabeteGlaucomaStrabismoOcchio "pigro"Pressione sangue altaIpo/Iper-TiroidismoCatarattaSclerosi multiplaTumore cerebraleCecità

La visione

È stata mai effettuata una valutazione visiva?SìNo

Eseguito da

Motivo della visita

Esito della visita

Da quando li porta?

Sono stati prescritti occhiali?SìNo

Da quanto li porta?

Li usa ora?SìNo

Field Group

Quando?

Perchè?

Le hanno consigliato lenti a contatto?SiNo

Da quanto le porta?

Le usa ora?SiNo

Che tipo di lenti?

MorbideSemirigideRigideUsa e getta

Ogni quanto cambia lenti?

1 settimana1 mese3 mesi6 mesi12 mesi

Quali soluzioni usa?

Situazione attuale

Perchè pensa di aver bisogno di un esame visivo?

Da quanto tempo è presente il problema/difficoltà?

Sono presenti sintomi di:

Visione sfuocata da lontanoSiNo

Se si, quando

Visione sfuocata da vicinoSiNo

Se si, quando

Orzaioli ricorrentiSiNo

Se si, quando

Gli occhi prudono e sono rossiSiNo

Se si, quando

Gli occhi brucianoSiNo

Se si, quando

Gli occhi fanno maleSiNo

Se si, quando

Gli occhi si stancanoSiNo

Se si, quando

Le parole si muovono nella paginaSiNo

Se si, quando

Capogiro/nausea con i lavori da vicinoSiNo

Se si, quando

Aloni intorno alle luciSiNo

Se si, quando

Visione doppia da lontanoSiNo

Se si, quando

Visione doppia da vicinoSiNo

Se si, quando

Inclina la testa quando legge o scriveSiNo

Se si, quando

Fessura, chiude o copre un occhioSiNo

Se si, quando

Postura alterata quando legge/scriveSiNo

Se si, quando

Bisogno di molta luce per leggereSiNo

Se si, quando

Preferisce poca luce per leggereSiNo

Se si, quando

Perde interesse/poca concentrazioneSiNo

Se si, quando

Difficoltà a sostenere lettura/scritturaSiNo

Se si, quando

Fatica visiva/generale a fine giornataSiNo

Se si, quando

Perde il segno quando leggeSiNo

Se si, quando

Salta le righe quando leggeSiNo

Se si, quando

Rilegge lettere o paroleSiNo

Se si, quando

Omette parole quando legge/copiaSiNo

Usa un dito per tenere il segnoSINo

Se si, quando

Muove la testa quando leggeSiNo

Se si, quando

Confonde quello che ha visto/lettoSiNo

Se si, quando

Sonnolenza quando leggeSiNo

Se si, quando

Mormora/muove le labbra se legge a menteSiNo

Se si, quando

Mal d'auto/cinetosiSiNo

Se si, quando

Ridotta comprensione del testo lettoSiNo

Se si, quando

La comprensione si riduce nel tempoSiNo

Se si, quando

Le parole fluttuano nella paginaSiNo

Se si, quando

Difficoltà ad incolonnare i numeriSiNo

Se si, quando

Va meglio nell'orale che nello scrittoSiNo

Se si, quando

Scrive o disegna maleSiNo

Se si, quando

Cattiva gestione del tempoSiNo

Se si, quando

Rendimento altalenante (lavoro/sport)SiNo

Se si, quando

Scarsa coordinazione generale - goffoSiNo

Se si, quando

Scarsa coordinazione motoria fineSiNo

Se si, quando

Problemi di memoria a breve termineSiNo

Se si, quando

Problemi di memoria a lungo termineSiNo

Se si, quando

Scarsa coordinazione motoria fineSiNo

Se si, quando

Computer

Utilizza un computer al lavoro, a scuola o nel tempo liberoSiNo

Se si, indichi il tipo di lavoro effettuato in prevalenza:

ProgrammazioneImmissione datiInternetElaborazione di testiVideo games/attività ricreativeAltro

Quante ore al giorno passa di media di fronte al video-terminale?

Come stanno gli occhi dopo aver lavorato al computer?

Dov'è posizionata la parte alta dello schermo? (in confronto al livello degli occhi)

Sopra il livello degli occhial livello degli occhisotto il livello degli occhi

Qual'è la distanza tra:

Occhi e schermo?

Occhi e tastiera?

Occhi e documenti?

Quando siede alla scrivania, dov'è posizionato lo schermo del computer?

di frontea destraa sinistra

Dove sono i documenti da consultare/copiare?

di frontea destraa sinistrapiatti (orizzontali)Verticali o inclinati

Ha uno o più dei seguenti problemi di illuminazione nella Sua postazione di lavoro?

Abbagliamento da finestre o altre fonti di luceSiNo

Riflessi sullo schermoSiNo

Difficoltà nella lettura dei documenti da consultare/copiareSiNo

Usa occhiali o lenti a contatto per lavorare al PC?

occhialilenti a contattoaltro

Descriva ogni altro problema/difficoltà che ha con la vista, gli occhiali o le lenti a contatto nel lavoro al computer:

Ufficio o scuola

Posizione attuale:

Titolo di studio:

Quante ore passa ogni giorno alla scrivania?

Quante ore passa ogni giorno leggendo o studiando?

Quante ore passa ogni giorno guardando da vicino?

Pensa di rendere al 100% sul lavoro o a scuola?SiNo

Pensa di ottenere un riscontro adeguato al tipo di impegno che ci mette?SiNo

Se no, spieghi:

Il lavoro/studio Le richiede di consultare/assimilare materiale scitto?SiNo

Descriva brevemente le Sue attività di lavoro/studio:

Hobby/sport

Descriva il tipo di attività che La impegna nel tempo libero:

Guarda la TV?SiNo

Se si, quante ore al giorno?

Quanti giorni alla settimana?

Si dedica seriamente alle attività sportive?SiNo

Pensa di esprimere il Suo pieno potenziale nel Suo sport?SiNo

Di tutti gli sport che ha praticato . . .

Quali sono quelli in cui ha un buon rendimento?

E quelli in cui ha un rendimento scarso/che evita?

L' udito

Non presta attenzione/ascolta le istruzioni più del 50% delle volteNon ascolta attentamente le istruzioni ed è spesso necessario ripetere le indicazioniDice "cosa?", "eh?", o "perdono?" almeno cinque volte al giornoFatica ad ascoltare uno stimolo uditivo per più di pochi secondi (ad esempio racconti lunghi o istruzioni)Ha una breve capacità di attenzione. Se questa voce è selezionata, indicare il periodo di tempo più appropriato:0-2 minuti2-5 minuti5-15 minuti15-30 minutiSembra sognare ad occhi aperti - l'attenzione si sposta di tanto in tantoÈ facilmente distratto dal rumore di fondoImpara meglio uno a unoHa difficoltà con la fonetica (cioè imparare i suoni che corrispondono alle lettere), l'ortografia, la scrittura e / o la letturaSperimenta difficoltà con la discriminazione del suono (cioè "sentire" quando i suoni sono diveri / uguali)Dimentica ciò che viene detto in pochi minutiNon ricorda le cose semplici di routine di giorno in giornoVisualizza i problemi che ricordano ciò che è stato detto la settimana precedente/mese/annoHa difficoltà a ricordare una sequenza che è stata ascoltataSpesso fraintende ciò che viene detto / sembra essere un ascoltatore selettivoÈ lento a cogliere i concetti per l'età / livello di gradoÈ uno studente uditivo scarso (ad esempio è uno studente visivo forte)Ha abilità linguistiche ritardate (ad esempio è uno studente visivo forte)Ha un problema di articolazione / pronunciaManca di motivazione per imparare o scarsa autostima come studenteVisualizza risposte lente o ritardate a istruzioni/domande verbaliRichiede molto tempo per completare il lavoro in classe e / o i compiti a casaMostra prestazioni inferiori alla media in una o più aree accademicheHa una storia di perdita dell'udito o difficoltà di ascoltoHa una storia di infezioni dell'orecchio